Cinétique de la clairance des petites et moyennes molécules pendant l'hémodialyse continue

Rapports scientifiques volume 13, Numéro d'article : 12905 (2023) Citer cet article

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L'anticoagulation régionale au citrate (RCA) permet de prolonger la durée de vie du filtre de thérapie de remplacement rénal continu (CKRT). Cependant, les performances de diffusion membranaire pourraient progressivement diminuer et rester inaperçues. Nous avons évalué de manière prospective la cinétique de clairance des solutés et les facteurs associés à une diminution des performances de la membrane dans 135 circuits CKRT-RCA consécutifs (35 patients). Nous avons enregistré les caractéristiques de base des patients et les signes cliniques de diminution des performances de la membrane. Nous avons calculé les ratios effluent/sérum (ESR) ainsi que les clairances respectives de l'urée, de la créatinine et de la β2-microglobuline 12, 24, 48 et 72 h après le démarrage du circuit. À l’aide d’analyses de modèles de régression logistique à effets mixtes, nous avons évalué l’effet du temps sur ces valeurs et déterminé des prédicteurs indépendants de diminution des performances de la membrane, tels que définis par un ESR pour l’urée < 0,81. Nous avons observé une diminution mineure mais statistiquement significative de la VS et de la clairance des solutés tout au long du traitement pour les trois solutés. Nous avons observé une diminution des performances de la membrane dans 31 (23 %) circuits tandis que des signes cliniques étaient présents dans 19 (14,1 %). Le risque de diminution des performances membranaires a augmenté significativement avec le temps : 1,8 % à T1 (p = 0,16) ; 7,3 % à T2 (p = 0,01) ; 15,7% à T3 (p = 0,001) et 16,4% à T4 (p < 0,003). Quatre facteurs présents dans les 24 heures suivant le début du circuit étaient indépendamment associés à une diminution des performances membranaires : le taux de bicarbonate dans le sang artériel (OR 1,50 ; p < 0,001), le temps de céphaline activée (aPTT ; OR = 0,93 ; p = 0,02), le taux de fibrinogène (OR 6,40 ; p = 0,03) et score de Charlson (OR 0,10 ; p < 0,01). L’infection au COVID-19 n’était pas associée à un risque accru de diminution des performances des membranes. Une surveillance régulière de la VS pourrait être appropriée chez certains patients subissant une CKRT.

La récente épidémie de COVID-19 et les pénuries qui en découlent ont mis au premier plan la nécessité d’optimiser les ressources. Cela est particulièrement vrai pour la thérapie de remplacement rénal continu (CKRT), une thérapie courante et gourmande en ressources1. L'optimisation du CKRT a deux objectifs clés : atteindre la durée de vie du circuit la plus longue possible et maintenir des clairances de soluté élevées tout au long de la thérapie. L'amélioration de l'accès vasculaire, la formation du personnel et la généralisation de l'anticoagulation régionale au citrate (ACR) ont permis d'atteindre le premier de ces objectifs. Il est de plus en plus courant d'atteindre une durée de vie des filtres de 72 h, durée maximale recommandée par la plupart des fabricants. Cependant, il est peu probable qu’une durée de vie prolongée du filtre soit associée à des avantages cliniques si elle est associée à une clairance diminuée. En effet, une circulation sanguine prolongée peut être associée à une stratification progressive de protéines sur la surface interne de la membrane filtrante, un processus appelé colmatage. Le colmatage diminue progressivement la capacité de diffusion et de convection de la membrane et conduit à une clairance insuffisante au fil du temps. En plus du colmatage, d'autres phénomènes, tels que la coagulation subclinique des fibres creuses ou la canalisation du dialysat, peuvent diminuer les performances de la membrane CKRT au fil du temps.

La diminution des performances de la membrane est mal reconnue au chevet du patient, car elle n’a pas d’impact sur la durée de vie du filtre et peut être associée à une illusion de normalité. Dans les modes basés sur la diffusion, il ne déclenchera pas d’alarme et pourra rester longtemps inaperçu. La diminution des performances du filtre affecte évidemment la qualité de la thérapie et entraîne, dans les formes graves, des troubles métaboliques. La reconnaissance d'une diminution des performances de la membrane devrait déclencher le remplacement du filtre afin d'optimiser la thérapie. Malheureusement, jusqu’à présent, peu d’attention a été accordée à ce phénomène dans la littérature médicale et on sait peu de choses sur son incidence et ses déterminants.

En conséquence, nous avons conçu une étude observationnelle prospective pour évaluer la cinétique de clairance des molécules de petite et moyenne taille pendant la CKRT en mode hémodialyse veino-veineuse continue (CVVHD) avec RCA. De plus, nous avons cherché à identifier les prédicteurs d’une diminution de la clairance. Nous avons émis l'hypothèse que la clairance globale des solutés resterait stable pendant la durée du traitement, mais qu'une proportion de patients connaîtrait une réduction de la clairance au fil du temps.